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手足口病(專業(yè))(07年5月21日更新)
手足口病(Hand，foot,，and mouth disease, HFMD) 是由腸道病毒引起的傳染病,，多發(fā)生于5歲以下的嬰幼兒，可引起發(fā)熱和手,、足,、口腔等部位的皮疹、潰瘍,，個(gè)別患者可引起心肌炎,、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等并發(fā)癥,。引發(fā)手足口病的腸道病毒有20多種,，其中柯薩奇病毒(Cox Asckievirus) A16型(Cox A16) 和腸道病毒71型（Enterovirus71.EV 71）最常見。
一,、流行概況
手足口病是全球性傳染病,，世界大部分地區(qū)均有此病流行的報(bào)導(dǎo)。1957年新西蘭首次報(bào)導(dǎo),，1958年分離出柯薩奇病毒,，1959年提出HFMD 命名。早期發(fā)現(xiàn)的手足口病的病原體主要為Cox A16型,，手足口病與EV 71感染有關(guān)的報(bào)導(dǎo)則始自20世紀(jì)70年代初,，1972年EV 71在美國被首次確認(rèn)。此后EV 71感染與Cox A16感染交替出現(xiàn),，成為手足口病的主要病原體,。
澳大利亞和美國、瑞典一樣,，是最早出現(xiàn)EV 71感染的國家之一,。1972~1973 年、1986年和1999年澳大利亞均發(fā)生過EV 71流行,，重癥病人大多伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(CNS),，一些病人還有嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)癥狀。20世紀(jì)70年代中期,，保加利亞,、匈牙利相繼暴發(fā)以CNS為主要臨床特征的EV 71流行，僅保加利亞就超過750例發(fā)病,，149人致癱,，44人死亡。英國1994年4季度暴發(fā)了一起遍布英格蘭威爾士由Cox A16引起的手足口病流行,，監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)共觀察到952個(gè)病例,，為該國有記錄以來的最大一次流行,，患者大多1~4歲，大部分病人癥狀平和,。該國1963年以來的流行病資料數(shù)據(jù)顯示,，手足口病流行的間隔期為2~3年,。其它國家如意大利,、法國、荷蘭,、西班牙,、羅馬尼亞、巴西,、加拿大,、德國也經(jīng)常發(fā)生由各型柯薩奇、?？刹《竞?span lang="EN-US">EV 71引起的手足口病,。日本是手足口病發(fā)病較多的國家，歷史上有過多次大規(guī)模流行,，1969~1970年的流行以Cox A16感染為主,，1973和1978年的2 次流行均為EV 71引起，主要臨床癥狀為手足口病,，病情一般較溫和,，但同時(shí)也觀察到伴無菌性腦膜炎的病例。1997~2000年手足口病在日本再度活躍,，EV 71,、Cox A16均有分離，EV 71毒株的基因型也與以往不同,。20世紀(jì)90年代后期,，EV 71開始肆虐東亞地區(qū)。1997年馬來西亞發(fā)生了主要由EV 71引起的手足口病流行,，4~8月共有2 628例發(fā)病,，僅4~6月就有29例病人死亡。死者平均年齡1.5 歲,，病程僅2天,，100 %發(fā)熱，62 %手足皮疹,，66 %口腔潰瘍,，28 %病癥發(fā)展迅速，17 %肢軟癱,，17例胸片顯示肺水腫,。
我國自1981年在上海始見本病,，以后北京、河北,、天津,、福建、吉林,、山東,、湖北、西寧,、廣東等十幾個(gè)省市均有報(bào)導(dǎo),。1983年天津發(fā)生Cox A16引起的手足口病暴發(fā)流行，5~10月間發(fā)生了7 000余病例,，經(jīng)過2年散發(fā)流行后,，1986年又出現(xiàn)暴發(fā)，在托兒所和幼兒園2次暴發(fā)的發(fā)病率分別達(dá)2.3 %和1.9 %,。1995年武漢病毒研究所從手足口病人中分離出EV 71病毒,，1998年深圳市衛(wèi)生防疫站也從手足口病患者中分離出2株EV 71病毒。1998年EV 71感染在我國臺(tái)灣省引發(fā)大量手足口病和皰疹性咽峽炎,，在6月和10月兩波流行中,，共監(jiān)測(cè)到129 106病例，重癥病人405例,，死亡78例,，大多為5歲以下的兒童，并發(fā)癥包括腦炎,、無菌性腦膜炎,、肺水腫或肺出血、急性軟癱和心肌炎,。 2000年5~8月山東省招遠(yuǎn)市小兒手足口病暴發(fā),，在3個(gè)多月里，招遠(yuǎn)市人民醫(yī)院接診患兒1698例,，其中男1025例,，女673例，男女之比為1.5:1,，年齡最小5個(gè)月,，最大14歲。首例發(fā)生于5月10日,，7月份達(dá)高峰,，末例發(fā)生于8月28日。128例住院治療患兒,，平均住院天數(shù)5.1d,，其中3例合并暴發(fā)心肌炎死亡,。
二、流行環(huán)節(jié)及流行特征
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手足口病的傳染源是患者和隱性感染者,。流行期間，患者是主要傳染源,?；颊咴诎l(fā)病1~2周自咽部排出病毒，約3~5周從糞便中排出病毒,，皰疹液中含大量病毒,，破潰時(shí)病毒即溢出,。帶毒者和輕型散發(fā)病例是流行間歇和流行期的主要傳染源,。
（二）傳播途徑
主要是通過人群間的密切接觸進(jìn)行傳播的,?；颊哐屎矸置谖锛巴僖褐械牟《究赏ㄟ^空氣飛沫傳播。唾液,、皰疹液,、糞便污染的手、毛巾,、手絹,、牙杯、玩具,、食具,、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等通過日常接觸傳播,，亦可經(jīng)口傳播,。接觸被病毒污染的水源，也可經(jīng)口感染,，并常造成流行,。門診交叉感染和口腔器械消毒不嚴(yán)也可造成傳播。
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人對(duì)引起手足口病的腸道病毒普遍易感,，受感后可獲得免疫力，各年齡組均可感染發(fā)病,，但病毒隱性感染與顯性感染之比為100:1,，成人大多已通過隱性感染獲得相應(yīng)的抗體，因此,，手足口病的患者主要為學(xué)齡前兒童,，尤以≤3歲年齡組發(fā)病率最高,，4歲以內(nèi)占發(fā)病數(shù)85%~9 5%。據(jù)國外觀察報(bào)告,，在人群中,，每隔2~3年流行一次，主要是非流行期間新生兒出世,，易感者逐漸積累,，達(dá)到一定數(shù)量時(shí)，便為新的流行提供先決條件,。我國天津市1983年流行后,，散發(fā)病例不斷，1986年再次發(fā)生流行,，而且兩次均為Cox Al6引起,。
（四）流行方式
手足口病分布極廣泛,，無嚴(yán)格地區(qū)性,。四季均可發(fā)病，以夏秋季多見,，冬季的發(fā)病較為少見,。本病常呈暴發(fā)流行后散在發(fā)生，該病流行期間,，幼兒園和托兒所易發(fā)生集體感染,。家庭也有此類發(fā)病集聚現(xiàn)象。醫(yī)院門診的交叉感染和口腔器械消毒不嚴(yán)格,，也可造成傳播,。天津市兩次較大流行，托幼單位兒童發(fā)病率明顯高于散居兒童,。家庭散發(fā),，常一家一例；家庭暴發(fā),，一家多人或小孩子與成人全部感染發(fā)病,。此病傳染性強(qiáng)，傳播途徑復(fù)雜,，流行強(qiáng)度大,，傳播快，在短時(shí)間內(nèi)即可造成大流行,。
三,、病原學(xué)
引起手足口病的病毒很多，主要為小RNA病毒科腸道病毒屬的柯薩奇病毒、?？刹《竞托履c道病毒,。Cox A組的16、4,、5,、7、9,、10 型,，CoxB組的2、5,、13 型,，以及EV 71型均為手足口病較常見的病原體，最常見為Cox Al6及EV 71型,有的報(bào)導(dǎo)?？刹《炯?span lang="EN-US">CoxB組某些型也可引起,，但仍沒獲得到進(jìn)一步證實(shí)。
從有關(guān)資料表明,，HFMD的病原體經(jīng)歷了較大的變遷,。對(duì)藥物具有抗性,， 75%酒精,，5%來蘇對(duì)腸道病毒沒有作用，對(duì)乙醚,，去氯膽酸鹽等不敏感,。但對(duì)紫外線及干燥敏感，各種氧化劑(高錳酸鉀,、漂白粉等),、甲醛、碘酒都能滅活,。病毒在50 ℃可被迅速滅活,，但1mol濃度二價(jià)陽離子環(huán)境可提高病毒對(duì)熱滅活的抵抗力，病毒在4 ℃可存活1年,，在- 20 ℃可長期保存,，在外環(huán)境中病毒可長期存活。
四,、臨床表現(xiàn)及病理
?。ㄒ唬┡R床表現(xiàn)
手足口病是一種腸道病毒病，具有腸道病毒感染的共同特征,。從最常見的無癥狀或僅有輕度不適,，至嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至死亡均可發(fā)生。潛伏期一般3~7 d，沒有明顯的前驅(qū)癥狀,，多數(shù)病人突然起病,。約半數(shù)病人于發(fā)病前1~2d或發(fā)病的同時(shí)有發(fā)熱，多在38℃左右,。主要侵犯手,、足、口,、臀四個(gè)部位(四部曲),；因?yàn)檎钭硬幌裎孟x咬、不像藥物疹,、不像口唇牙齦皰疹,、不像水痘所以又稱四不像；而且臨床上更有不痛,、不癢,、不結(jié)痂、不結(jié)疤的四不特征,。部分患者初期有輕度上感癥狀,，如咳嗽、流涕,、惡心,、嘔吐等等。由于口腔潰瘍疼痛,，患兒流涎拒食,。口腔粘膜疹出現(xiàn)比較早,，起初為粟米樣斑丘疹或水皰,，周圍有紅暈，主要位于舌及兩頰部,，唇齒側(cè)也常發(fā)生,。手、足等遠(yuǎn)端部位出現(xiàn)或平或凸的班丘疹或皰疹,，皮疹不癢,，斑丘疹在5d左右由紅變暗，然后消退,；皰疹呈圓形或橢圓形扁平凸起,，內(nèi)有混濁液體，長徑與皮紋走向一致,，如黃豆大小不等,，一般無疼痛及癢感，愈合后不留痕跡。手,、足,、口病損在同一患者不一定全部出現(xiàn)。水皰和皮疹通常在一周內(nèi)消退,。
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手足口病表現(xiàn)在皮膚和口腔上，但病毒會(huì)侵犯心,、腦,、腎等重要器官。本病流行時(shí)要加強(qiáng)對(duì)患者的臨床監(jiān)測(cè),，如出現(xiàn)高熱,、白細(xì)胞不明原因增高而查不出其他感染灶時(shí)，就要警惕暴發(fā)性心肌炎的發(fā)生,。近年發(fā)現(xiàn)EV 71較Cox Al6所致手足口病有更多機(jī)會(huì)發(fā)生無菌性腦膜炎,，其癥狀呈現(xiàn)為發(fā)燒、頭痛,、頸部僵硬,、嘔吐、易煩躁,、睡眠不安穩(wěn)等,；身體偶爾可發(fā)現(xiàn)非特異性紅丘疹，甚至點(diǎn)狀出血點(diǎn),。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多見于2歲以內(nèi)患兒,。
五、診斷及鑒別診斷
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流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn),、實(shí)驗(yàn)室檢查,、確診時(shí)須有病原學(xué)的檢查依據(jù)。
1,、好發(fā)于夏秋季節(jié),；2、以兒童為主要發(fā)病對(duì)象,，常在嬰幼兒集聚的場(chǎng)所發(fā)生,，呈流行趨勢(shì)。3,、臨床主要表現(xiàn)為初起發(fā)熱,，白細(xì)胞總數(shù)輕度升高，繼而口腔、手,、足等部位粘膜,、皮膚出現(xiàn)斑丘疹及皰疹樣損害。4,、病程較短,，多在一周內(nèi)痊愈。
?。ǘ?shí)驗(yàn)室診斷
常用的分離方法有細(xì)胞接種和乳鼠接種,。1998年人們開始用人肺系細(xì)胞(MRC-5)分離Cox A16等毒株，其敏感性好且接種病毒后出現(xiàn)細(xì)胞病變較快,。人源細(xì)胞如W1-38,、橫紋肌瘤細(xì)胞(RD)也都可用于病毒分離。RD細(xì)胞支持大多數(shù)柯薩奇A組病毒復(fù)制,，但一般要經(jīng)過2次以上傳代才出現(xiàn)明顯病變,，若在使用RD 細(xì)胞分離的同時(shí)再增加1株L20B或Hep-2細(xì)胞，可提高腸道病毒的分離率,。為提高細(xì)胞對(duì)腸道病毒的敏感性,，還可在細(xì)胞接種前用50μg/ml的5-碘脫氧尿嘧啶處理3天。對(duì)一些不能在細(xì)胞上生長的病毒,，可用乳鼠接種分離病毒,。埃可病毒一般不引起乳鼠發(fā)病,多由腦脊液分離,糞便中不易檢出,。
腸道病毒型特異性鑒定主要靠血清中和實(shí)驗(yàn),，LMB組合血清可大大簡化鑒定過程，但是有些毒株的中和作用不穩(wěn)定,，仍需由單價(jià)血清來鑒定,，另一要注意的是病毒顆粒的集聚會(huì)影響中和效果，如EV 71的中和實(shí)驗(yàn)就需要使用單個(gè)分散的病毒,。
近年來,，PCR 技術(shù)已成為診斷腸道病毒感染最常用的一種方法。PCR測(cè)序技術(shù)則可用于腸道病毒分型,。
手足口病抗體檢測(cè)的最常用方法目前仍是中和實(shí)驗(yàn),，該方法精確且具有型特異性。
六,、預(yù)防原則
?。ㄒ唬┘訌?qiáng)監(jiān)測(cè)，提高監(jiān)測(cè)敏感性是控制本病流行的關(guān)鍵,。及時(shí)采集合格標(biāo)本,，明確病原學(xué)診斷,；
（二）做好疫情報(bào)告,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人,，積極采取預(yù)防措施，防止疾病蔓延擴(kuò)散,；
?。ㄈ┩杏讬C(jī)構(gòu)做好晨間體檢，發(fā)現(xiàn)疑似病人,，及時(shí)隔離治療,；
（四）被污染的日用品及食具等應(yīng)消毒,，患兒糞便及排泄物用3%漂白粉澄清液浸泡,，衣物置陽光下暴曬，室內(nèi)保持通風(fēng)換氣,；
?。ㄎ澹┝餍袝r(shí), 做好環(huán)境、食品衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生,；
?。╋埱氨愫笠词郑A(yù)防病從口入,；
?。ㄆ撸┘议L盡量少讓孩子到擁擠公共場(chǎng)所，減少被感染機(jī)會(huì),；
?。ò耍┳⒁鈰胗變旱臓I養(yǎng)、休息,，避免日光曝曬,防止過度疲勞,，降低機(jī)體抵抗力；
?。ň牛┽t(yī)院加強(qiáng)預(yù)診,，設(shè)立專門診室，嚴(yán)防交叉感染,。
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