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非洲人類錐蟲?。ɑ杷,。?-世界衛(wèi)生組織
重要事實
- 昏睡病僅發(fā)生在存在可傳播該病的采采蠅的36個南撒哈拉非洲國家。
- 接觸采采蠅最多并因此接觸該病的人是依賴于農(nóng)業(yè),、漁業(yè),、畜牧業(yè)或狩獵業(yè)的農(nóng)村人群。
- 在昏睡病報告病例中,，布氏岡比亞錐蟲(T.b.g.)引起的病例占95%,。
- 在不斷做出控制之后，2009年報告的病例數(shù)在50年中首次減少到1萬例以下,。這一趨勢在2010年得以延續(xù),，新發(fā)報告病例為7139例。
- 該病的診斷和治療很復雜,，需要具備專門技術(shù)的人員,。
非洲人類錐蟲病也稱為昏睡病，是一種媒介傳播的寄生蟲病,。涉及的寄生蟲是一種原生動物,，歸類為錐蟲屬。它們通過被攜帶人類致病寄生蟲的人類或動物感染的采采蠅（舌蠅屬）叮咬傳播給人類,。
采采蠅僅在南撒哈拉非洲存在,，但只有某些種類的采采蠅會傳播該病。出于迄今未得到解釋的原因,，在存在采采蠅的許多地區(qū)并未發(fā)現(xiàn)昏睡病,。生活在發(fā)生傳播的地區(qū)并依賴于農(nóng)業(yè)、漁業(yè),、畜牧業(yè)或狩獵業(yè)的農(nóng)村人口最有可能接觸采采蠅并因此接觸該病,。發(fā)生疾病的地區(qū)可以是單一的村莊或整個區(qū)域。在受感染地區(qū)內(nèi),，各村的疾病嚴重程度可各不相同,。
非洲人類錐蟲病的類型
非洲人類錐蟲病有兩種類型，取決于涉及的寄生蟲：
- 布氏岡比亞錐蟲(T.b.g.)可見于非洲西部和中部。這種類型目前占昏睡病報告病例的95%以上,，并造成慢性感染,。患者可感染數(shù)月或甚至數(shù)年,，但沒有患病的明顯體征或癥狀,。出現(xiàn)癥狀時，患者常常已到疾病晚期,，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到影響,。
- 布氏羅得西亞錐蟲(T.b.r.)可見于非洲東部和南部。當今,，這種類型占報告病例的5%以下并造成急性感染,。在感染之后數(shù)月或數(shù)周可觀察到最初的體征和癥狀。疾病迅速發(fā)展并侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng),。
另一種類型的錐蟲病主要發(fā)生在21個拉丁美洲國家,，稱為美洲錐蟲病或恰加斯病。致病生物與引起非洲錐蟲病的生物屬不同的種,。
動物錐蟲病
錐蟲屬其它種和亞種的寄生蟲對動物具有致病性并可在野生和家養(yǎng)動物種類中引起動物錐蟲病,。在牛群中，該病稱為那加那病,，祖魯語的意思是“抑郁”,。
動物可攜帶人類致病寄生蟲,，尤其是布氏羅得西亞錐蟲,，因此家畜和野生動物是重要的寄生蟲宿主。動物也可感染布氏岡比亞錐蟲并作為儲存宿主,。但是,，對這種儲存宿主的確切流行病學作用尚無充分了解。家畜（尤其是牛群）的疾病對受影響農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展是一個重大障礙,。
重大人類疫情
在過去一個世紀中,，非洲發(fā)生了若干次疫情：
- 1896年至1906年的一次，主要在烏干達和剛果盆地,；
- 1920年在若干非洲國家的一次,；
- 1970年發(fā)生的最近一次疫情。
1920年的疫情能夠得以控制,，是流動工作隊的功勞,，它們組織篩查了成百萬有風險的人。到1960年代中期,，該病幾乎已消失,。在這一成功之后，放松了監(jiān)測,，結(jié)果過去30年中疾病在若干地區(qū)重新出現(xiàn),。世衛(wèi)組織,、國家控制規(guī)劃、雙邊合作和非政府組織在九十年代和21世紀初開展的努力制止和逆轉(zhuǎn)了新病例數(shù)上升的趨勢,。
疾病分布
昏睡病威脅著南撒哈拉非洲36個國家中的成百萬人,。受影響的許多人群生活在獲取適當衛(wèi)生服務(wù)的機會有限的偏遠地區(qū)，從而影響了監(jiān)測工作并因此影響了病例診斷和治療,。此外,，人群流離失所、戰(zhàn)爭和貧窮是導致更多傳播的重要因素,。由于衛(wèi)生系統(tǒng)被削弱或不存在,，改變了疾病的分布。
- 在1986年,，估計約有7000萬人生活在可發(fā)生疾病傳播的地區(qū),。
- 在1998年，報告了近4萬起病例,，但估計有30萬起病例未得到診斷并因此未得到治療,。
- 在流行時期，患病率在剛果民主共和國,、安哥拉和蘇丹南部的若干村莊中達到50%,。昏睡病是這些社區(qū)中第一或第二大死亡原因,，甚至超過艾滋病毒/艾滋病,。
- 到2005年，加強了監(jiān)測,，因此非洲大陸報告的新病例數(shù)有了減少,。1998年至2004年期間，兩種類型的疾病患者人數(shù)從37991減少到17616,。實際病例估計數(shù)為5萬至7萬之間,。
- 2009年，在不斷做出控制之后,，報告病例數(shù)在50年中首次減少到1萬例以下（9878例）,。這一趨勢在2010年得以延續(xù)，新發(fā)報告病例為7139例,。目前實際病例的估計數(shù)為3萬例,。
在2000年和2001年，世衛(wèi)組織與安萬特制藥公司（現(xiàn)為賽諾菲-安萬特）和拜耳醫(yī)藥保健有限公司建立了公立–私立部門伙伴關(guān)系,，從而創(chuàng)建了一個世衛(wèi)組織監(jiān)測小組,，支持疾病流行國家開展控制活動并免費提供藥物治療病人。
在2006年以及最近的2011年，伙伴關(guān)系得到了更新,。在減少昏睡病病例數(shù)方面取得的成功對其它私立部門伙伴帶來了鼓勵,，使其繼續(xù)保持世衛(wèi)組織為消滅作為公共衛(wèi)生問題的昏睡病最初做出的努力。
疾病流行國家的當前形勢
在國家與國家之間以及單一國家的不同地方之間,，患病率各不相同,。
- 在過去十年中，70%以上的報告病例發(fā)生在剛果民主共和國,。
- 2010年,，僅有剛果民主共和國宣布每年發(fā)生500多例新發(fā)病例。
- 安哥拉,、中非共和國,、乍得、蘇丹和烏干達宣布每年發(fā)生100至500例新發(fā)病例,。
- 喀麥隆,、剛果、科特迪瓦,、赤道幾內(nèi)亞,、加蓬、幾內(nèi)亞,、馬拉維,、尼日利亞、坦桑尼亞聯(lián)合共和國,、贊比亞和津巴布韋等國報告每年的新發(fā)病例少于100例,。
- 貝寧、博茨瓦納,、布基納法索,、布隆迪、埃塞俄比亞,、岡比亞、加納,、幾內(nèi)亞比紹,、肯尼亞、利比里亞,、馬里,、莫桑比克、納米比亞,、尼日爾,、盧旺達、塞內(nèi)加爾、塞拉利昂,、斯威士蘭和多哥等國在過去十多年中未報告發(fā)生任何新病例,。疾病傳播似乎已停止，但對有些地區(qū)的情況仍然難以做出確切評估,，因為社會狀況不穩(wěn)和/或路途遙遠使人難以到達,，對監(jiān)測和診斷活動造成了妨礙。
感染和癥狀
疾病主要通過受感染采采蠅的叮咬傳播,，但也有其它途徑可使人感染昏睡病,。
- 母嬰感染：錐蟲可穿過胎盤并感染胎兒。
- 有可能通過其它吸血昆蟲發(fā)生機械性傳播,。但是,，很難評估傳播的流行病學影響。
- 在實驗室中通過受污染的針頭曾發(fā)生過意外感染,。
在第一階段,，錐蟲在皮下組織、血液和淋巴中繁殖,。這被稱為血液淋巴期,，會造成陣發(fā)性發(fā)熱、頭痛,、關(guān)節(jié)疼痛和騷癢,。
在第二階段，寄生蟲穿過血腦屏障感染中樞神經(jīng)系統(tǒng),。這被稱為神經(jīng)期,。一般來說，這時候會出現(xiàn)更明顯的疾病體征和癥狀：行為改變,、意識模糊,、感覺障礙和動作協(xié)調(diào)性差。該病名稱提示的睡眠周期障礙是疾病第二階段的一個重要特征,。如不進行治療,，一般認為昏睡病是致命的。
疾病管理：診斷
疾病管理分三步：
- 篩查潛在感染,。這涉及使用血清檢測（僅用于布氏岡比亞錐蟲）以及檢查是否有臨床體征——一般為腫脹的頸淋巴結(jié),。
- 診斷是否有寄生蟲。
- 進行分期以確定疾病進展狀況,。這涉及檢查通過腰椎穿刺獲得的腦脊液并用于確定療程,。
必須盡早在神經(jīng)期之前進行診斷，以便避免復雜,、困難和高風險的治療程序,。
布氏岡比亞錐蟲昏睡病第一階段很長并相對無癥狀,，這是為什么需要對高危人群進行徹底和積極篩查的原因之一，目的是要在早期確定病人并減少傳播,。徹底篩查需要人力和物力資源的大量投資,。在非洲，此類資源常常很少,，尤其是在主要發(fā)生該病的偏遠地區(qū),。結(jié)果是，許多受感染者在接受診斷和治療之前就會死亡,。
治療
治療類型取決于疾病階段,。疾病第一階段使用的藥物毒性較小并較容易施藥。確定疾病的時間越早,，治愈的機會越大,。
第二階段的成功治療依賴于可穿過血腦屏障達到寄生蟲的一種藥物。這種藥物有毒性,，而且施藥過程復雜,。有四種藥物注冊用于治療昏睡病并免費向疾病流行國家提供。
第一階段的治療：
- 噴他脒：于1941年發(fā)現(xiàn),，用于治療布氏岡比亞錐蟲昏睡病的第一階段,。盡管有不可忽視的不良作用，但病人一般能很好地耐受,。
- 蘇拉明：于1921年發(fā)現(xiàn),，用于治療布氏羅得西亞錐蟲的第一階段。會在尿道中引起某些不良作用以及過敏反應(yīng),。
第二階段的治療：
- 美拉胂醇：于1949年發(fā)現(xiàn),，用于兩種類型的感染。該藥由砷衍生,，有多種不良副作用,。最嚴重的是反應(yīng)性腦病（腦病綜合征）,，可以致命（3%至10%）,。在若干疫源地，尤其是在非洲中部,，已觀察到對該藥耐藥性上升的情況,。
- 依氟鳥氨酸：該分子比美拉胂醇的毒性略小，于1990年獲得注冊,。它只對布氏岡比亞錐蟲有效。治療方案很嚴格,，而且很難實行,。
- 最近引進了硝呋替莫和依氟鳥氨酸聯(lián)合治療（2009年）,。它簡化了依氟鳥氨酸在單一藥物療法中的使用，但不幸的是,，它對布氏羅得西亞錐蟲無效,。硝呋替莫被注冊用于治療美洲錐蟲病，但未注冊用于治療非洲人類錐蟲病,。盡管如此,，在臨床試用提供了安全性和有效性數(shù)據(jù)之后，該藥與依氟鳥氨酸的聯(lián)合使用已被接受并被列入世衛(wèi)組織基本藥物清單,，而且世衛(wèi)組織為此目的免費提供該藥,。
世衛(wèi)組織的反應(yīng)
世衛(wèi)組織向國家控制規(guī)劃提供支持和技術(shù)援助。應(yīng)對措施的一個重要部分是世衛(wèi)組織與賽諾菲-安萬特公司（噴他脒,、美拉胂醇和依氟鳥氨酸）以及拜耳股份公司（蘇拉明和硝呋替莫）的私立部門伙伴關(guān)系,，目的是向疾病流行國家免費提供藥物。建立了一個網(wǎng)絡(luò),，供捐助國,、私人基金會、非政府組織,、區(qū)域機構(gòu),、研究中心和大學參與監(jiān)測和控制并開展研究項目開發(fā)新藥和診斷工具。
世衛(wèi)組織規(guī)劃的目標是：
- 加強和協(xié)調(diào)控制措施并確保維持現(xiàn)場活動,；
- 加強現(xiàn)有監(jiān)測系統(tǒng),；
- 確保診斷和治療的可得性；
- 支持在整個網(wǎng)絡(luò)中監(jiān)測治療和耐藥性,；
- 發(fā)展信息數(shù)據(jù)庫和數(shù)據(jù)的流行病學分析,；
- 實施培訓活動；
- 支持業(yè)務(wù)研究以改進治療和診斷工具,；
- 促進與負責動物錐蟲病的糧食及農(nóng)業(yè)組織（FAO）以及通過經(jīng)輻射造成不育的雄蠅處理病媒控制問題的國際原子能機構(gòu)（IAEA）合作,。這三個聯(lián)合國機構(gòu)以及非洲聯(lián)盟促進了防治非洲錐蟲病規(guī)劃（PAAT）；
- 協(xié)調(diào)和協(xié)同加強非洲聯(lián)盟泛非消滅采采蠅和錐蟲病運動帶頭開展的病媒控制活動,。
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