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20130905 國衛(wèi)辦醫(yī)函[2013]204號(hào) 附件2 中東呼吸綜合征病例診療方案（2014年版）
一,、前言
2012年9月首次報(bào)告了2例臨床表現(xiàn)類似于SARS的新型冠狀病毒感染病例,。2013 年5月23日，世界衛(wèi)生組織（WHO）將這種新型冠狀病毒感染疾病命名為“中東呼吸綜合征”(Middle East Respiratory Syndrome,，MERS),。截至2014年7月23日，全球共有21個(gè)國家累計(jì)報(bào)告中東呼吸綜合征實(shí)驗(yàn)室確診病例837例,，死亡291例,，病死率34.8%。部分國家出現(xiàn)聚集性疫情和醫(yī)務(wù)人員感染,。根據(jù)目前已知的病毒學(xué),、臨床和流行病學(xué)資料,，中東呼吸綜合征冠狀病毒已具備有限的人傳人能力，但無證據(jù)表明該病毒具有持續(xù)人傳人的能力,。
根據(jù)WHO通報(bào)的MERS疫情,，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)《中東呼吸綜合征病例診療方案（2013年第1版）》進(jìn)行修訂,。
二,、病原學(xué)
中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS-CoV）屬于冠狀病毒科,β類冠狀病毒的2c亞群，是一種具有包膜,、基因組為線性非節(jié)段單股正鏈的RNA病毒,。病毒粒子呈球形，直徑為120-160 nm,?；蚪M全長(zhǎng)約30kb。目前已經(jīng)完成多株MERS-CoV的全基因組序列測(cè)定,，從基因組序列分析,， MERS-CoV與SARS基因組相似性為55%左右。中東呼吸綜合征冠狀病毒受體同SARS完全不同,，SARS冠狀病毒受體為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 2（angiotensin-converting enzyme 2,，ACE2）,表達(dá)該受體的細(xì)胞主要位于人的肺部組織，而人的上呼吸道組織很少分布,。中東呼吸綜合征冠狀病毒受體為二肽基肽酶4（Dipeptidyl peptidase 4,，DPP4, 也稱為CD26），該受體與ACE2類似,，主要分布于人深部呼吸道組織,，可以部分解釋中東呼吸綜合征冠狀病毒臨床癥狀嚴(yán)重性。2014年分別從沙特地區(qū)一個(gè)MERS-CoV感染病人及其發(fā)病前接觸過的單峰駱駝體內(nèi)分離出基因序列完全相同的MERS-CoV,，同時(shí)在埃及,、卡塔爾和沙特其他地區(qū)的駱駝中也分離到和人感染病例分離病毒株相匹配的病毒，并在非洲和中東的駱駝中發(fā)現(xiàn)MERS-CoV抗體,，因而駱駝可能是人類感染來源,。但不排除蝙蝠或其他動(dòng)物也可能是中東呼吸綜合征冠狀病毒的自然宿主。
由于該病毒被發(fā)現(xiàn)時(shí)間較短,，其病原學(xué)特征尚不完全清楚,，病毒結(jié)構(gòu),、性狀,、生物學(xué)和分子生物學(xué)特征還有待于進(jìn)一步的研究。
三,、流行病學(xué)
截至到2014年7月23日,，已在中東地區(qū)（9個(gè)：沙特,、阿聯(lián)酋、約旦,、卡塔爾,、科威特、阿曼,、也門,、黎巴嫩和伊朗）、歐洲（6個(gè)：法國,、德國,、意大利、英國,、希臘和荷蘭）,、非洲（3個(gè)：突尼斯、埃及和阿爾及利亞）,、亞洲（2個(gè)：馬來西亞,、菲律賓）與美洲（1個(gè)：美國）等21個(gè)國家報(bào)告病例。2014年4月報(bào)告病例數(shù)急劇上升,，5月份以來已迅速下降,。近期增加的病例主要集中在中東地區(qū)，也輸入到中東外多個(gè)國家,，通過朝覲發(fā)生的病例有增加趨勢(shì),；少數(shù)輸入病例導(dǎo)致了二代病例發(fā)生，二代病例多為輕癥和無癥狀感染,；醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過人際傳播發(fā)生的感染占很大比例,。綜合目前已知的流行病學(xué)資料，病例確切的感染來源不明,，駱駝為可能感染來源,。存在家庭聚集和醫(yī)院感染現(xiàn)象，表明已出現(xiàn)人際間傳播,，但尚無社區(qū)持續(xù)人傳人證據(jù),。
由于我國與中東地區(qū)存在商務(wù)、宗教交流,、旅游等一定規(guī)模人員往來,，存在疫情輸入風(fēng)險(xiǎn)。盡管輸入性疫情引發(fā)我國境內(nèi)大范圍播散的風(fēng)險(xiǎn)較低,，但仍應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)來自疫情發(fā)生地的輸入性病例,。
四、發(fā)病機(jī)制和病理
MERS的發(fā)病機(jī)制可能與SARS有相似之處,，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭,。冠狀病毒入侵首先通過表面的S蛋白和（或）HE蛋白與宿主細(xì)胞的表面受體相結(jié)合,。第一群冠狀病毒（HCoV-229E）能特異地與人類氨肽酶N(aminopeptidase)結(jié)合。第二群冠狀病毒（如HCoV-NL63和SARS-CoV）與ACE2 結(jié)合,，還可同時(shí)與9-O-乙酰神經(jīng)氨酸分子結(jié)合,。中東呼吸綜合征冠狀病毒的受體則為DPP4。病理主要表現(xiàn)為：肺充血和炎性滲出,、雙肺散在分布結(jié)節(jié)和間質(zhì)性肺炎,。從目前中東呼吸綜合征病例的發(fā)展進(jìn)程來看，可能存在過度炎癥反應(yīng),。其詳細(xì)機(jī)制仍有待于在臨床實(shí)踐和基礎(chǔ)研究中進(jìn)一步闡明,。
五、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查
（一）臨床表現(xiàn),。
1.潛伏期,。據(jù)WHO報(bào)道，該病的潛伏期為2-14天,。
2.臨床表現(xiàn),。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒/寒戰(zhàn),、干咳,、氣短、頭痛和肌痛,。其他癥狀包括咽痛,、鼻塞、惡心,、嘔吐,、頭暈、咯痰,、腹瀉和腹痛,。重癥患者往往開始表現(xiàn)為發(fā)熱伴上呼吸道癥狀，但是在一周內(nèi)快速進(jìn)展為重癥肺炎,，伴有呼吸衰竭,、休克、急性腎功能衰竭,、凝血功能障礙和血小板減少,。
根據(jù)WHO公布的病例信息，28.6%的病例無臨床癥狀或僅表現(xiàn)為輕微的呼吸道癥狀,，無發(fā)熱,、腹瀉和肺炎。
（二）影像學(xué)表現(xiàn),。
發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢查根據(jù)病情的不同階段可表現(xiàn)為單側(cè)至雙側(cè)的肺部影像學(xué)改變,，主要特點(diǎn)為胸膜下和基底部分布，磨玻璃影為主,，可出現(xiàn)實(shí)變影,。
（三）實(shí)驗(yàn)室檢查。
1.一般實(shí)驗(yàn)室檢查,。
（1）血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高,，可伴有淋巴細(xì)胞減少。
（2）血生化檢查,。部分患者肌酸激酶,、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶,、乳酸脫氫酶,、肌酐等升高。
2.病原學(xué)相關(guān)檢查,。
主要包括病毒分離,、病毒核酸檢測(cè)。病毒分離為實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”,；病毒核酸檢測(cè)可以用于早期診斷,。及時(shí)留取多種標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子,、鼻咽或氣管抽取物,、痰或肺組織，以及血液和糞便）進(jìn)行檢測(cè),，其中以下呼吸道標(biāo)本陽性檢出率更高,。
（1）病毒核酸檢測(cè)。以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本中的MERS冠狀病毒核酸,。
（2）病毒分離培養(yǎng),。可從呼吸道標(biāo)本中分離出MERS冠狀病毒,但一般呼吸道冠狀病毒在細(xì)胞中分離培養(yǎng)較為困難,。
六,、臨床診斷
（一）疑似病例。
患者符合流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn),，但尚無實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)依據(jù),。
1.流行病學(xué)史。發(fā)病前14天內(nèi)有中東地區(qū)旅游或居住史,；或與疑似/臨床診斷/確診病例有密切接觸史,。
2.臨床表現(xiàn)。難以用其他病原感染解釋的發(fā)熱（體溫≥38℃）伴呼吸道癥狀,。
（二）臨床診斷病例,。
1.滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn),，僅有實(shí)驗(yàn)室陽性篩查結(jié)果（如僅呈單靶標(biāo)PCR或單份血清抗體陽性）的患者。
2.滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn),，因僅有單份采集或處理不當(dāng)?shù)臉?biāo)本而導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果陰性或無法判斷結(jié)果的患者,。
（三）確診病例。
疑似和臨床診斷病例具備下述4項(xiàng)之一,，可確診為中東呼吸綜合征實(shí)驗(yàn)室確診病例：
1.至少雙靶標(biāo)PCR檢測(cè)陽性,。
2.單個(gè)靶標(biāo)PCR陽性產(chǎn)物，經(jīng)基因測(cè)序確認(rèn),。
3.從呼吸道標(biāo)本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒,。
4.恢復(fù)期血清中東呼吸綜合征冠狀病毒抗體較急性期血清抗體水平陽轉(zhuǎn)或呈4倍以上升高。
（四）無癥狀感染者,。
無臨床癥狀,，但具備實(shí)驗(yàn)室確診依據(jù)4項(xiàng)之一者。
七,、鑒別診斷
主要與流感病毒,、SARS冠狀病毒等呼吸道病毒和細(xì)菌等所致的肺炎進(jìn)行鑒別。
八,、治療
（一）基本原則,。
1.根據(jù)病情嚴(yán)重程度評(píng)估確定治療場(chǎng)所：疑似、臨床診斷和確診病例應(yīng)在具備有效隔離和防護(hù)條件的醫(yī)院隔離治療,；危重病例應(yīng)盡早入ICU治療,。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中嚴(yán)格采取隔離防護(hù)措施。
2.一般治療與密切監(jiān)測(cè),。
（1）臥床休息,，維持水、電解質(zhì)平衡,，密切監(jiān)測(cè)病情變化,。
（2）定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī),、血?dú)夥治?、血生化及胸部影像?/span>
（3）根據(jù)氧飽和度的變化，及時(shí)給予有效氧療措施,，包括鼻導(dǎo)管,、面罩給氧，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等措施,。
3.抗病毒治療,。目前尚無明確有效的抗MERS冠狀病毒藥物。體外試驗(yàn)表明，干擾素-α具有一定抗病毒作用,。
4.抗菌藥物治療,。避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，加強(qiáng)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè),，出現(xiàn)繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用抗菌藥物,。
5.中醫(yī)中藥治療。依據(jù)中醫(yī)學(xué)“溫病,、外感熱病、風(fēng)溫肺熱病”等病證辨證論治：
（1）邪犯肺衛(wèi)證,。
主癥：咽痛,、鼻塞、頭身痛,，或伴發(fā)熱惡寒,，咳喘等。
治法：解表宣肺,，清熱利煙,。
推薦方劑：柴葛解肌湯合銀翹散。常用藥物柴胡,、葛根,、荊芥、赤芍,、銀花,、連翹、牛蒡子,、桔梗,、黃芩等。
（2）邪熱閉肺證,。
主癥：高熱,，咳嗽，喘悶,，氣急,、黃痰，腹脹便秘等,。
治法：清熱宣肺,，通腑解毒。
推薦方劑：麻杏甘石湯合桃仁承氣湯,。常用藥物麻黃,、生石膏、杏仁、桃仁,、桂枝,、全瓜蔞、生大黃,、桑白皮,、人參等。
（3）正脫邪陷證,。
主癥：高熱或突然汗出伴喘促加重,，或咳吐血痰，或伴見神昏,，四末不溫,，少尿或尿閉等。
治法：扶正固脫,，解毒開竅,。
推薦方劑：生脈散合參附湯加服安宮牛黃丸。常用藥物：人參,、制附片,、麥冬、五味子,、山萸肉,、安宮牛黃丸等。
（4）正虛邪戀證,。
主癥：恢復(fù)期低熱,，咳嗽，乏力倦怠等,。
治法：扶正祛邪,。
推薦方劑：補(bǔ)中益氣湯加減。常用藥物黨參,、黃芪,、當(dāng)歸、陳皮,、麥冬,、五味子、玉竹等,。
（二）重癥病例的治療建議,。
重癥和危重癥病例的治療原則是在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，防治并發(fā)癥,，并進(jìn)行有效的器官功能支持,。實(shí)施有效的呼吸支持（包括氧療,、無創(chuàng)／有創(chuàng)機(jī)械通氣）、循環(huán)支持,、肝臟和腎臟支持等,。有創(chuàng)機(jī)械通氣治療效果差的危重癥病例，有條件的醫(yī)院可實(shí)施體外膜氧合支持技術(shù),。維持重癥和危重癥病例的胃腸道功能,，適時(shí)使用微生態(tài)調(diào)節(jié)制劑。詳見國家衛(wèi)生計(jì)生委重癥流感病例治療措施,。
九,、出院標(biāo)準(zhǔn)
體溫基本正常、臨床癥狀好轉(zhuǎn),，病原學(xué)檢測(cè)連續(xù)兩次陰性,，可出院或轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室治療其他疾病。
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