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流行性腦脊髓膜炎診療要點(衛(wèi)生部,，2005-3-3)
流行性腦脊髓膜炎(以下簡稱為流腦) 是由腦膜炎奈瑟菌引起的急性化膿性腦膜炎,，為急性呼吸道傳染病。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱,、頭痛,、嘔吐、皮膚粘膜瘀點,、瘀斑及腦膜刺激征,。重者可有敗血癥性休克和腦膜腦炎。腦脊液可呈化膿性改變,。
【病原學(xué)特點】
腦膜炎奈瑟菌屬奈瑟氏菌屬,，革蘭染色陰性，呈腎形雙球菌,，又稱“腦膜炎雙球菌”,。存在于人體中性粒細胞內(nèi)、外,，可從帶菌者,、病人的鼻咽部和病人的血液、腦脊液,、皮膚瘀點,、瘀斑中發(fā)現(xiàn)。按表面特異性多糖抗原之不同分為A,、B,、C、D,、X,、Y、Z,、29E,、W135、H,、I,、K、L 13個亞群（90%以上為A,、B,、C 3個亞群）。我國流行菌群以A群為主,，但近年屢有B,、C等亞群局部流行或暴發(fā)。腦膜炎奈瑟菌在體外生活力,、抵抗力極弱,，對干燥、寒冷,、日光極為敏感,。溫度低于30℃或高于50℃皆易死亡，故細菌學(xué)檢測應(yīng)注意采集標本后及時送檢,。對常用消毒劑亦極為敏感,。
【臨床表現(xiàn)】
潛伏期：1-10天，短者僅為數(shù)小時,，多為2-3天,。
1、普通型約占90%,。按病情可分為上呼吸道感染期,、敗血癥期和腦膜炎期，但不易嚴格區(qū)分,。
1.1上呼吸道感染期:有發(fā)熱,、咽痛、鼻炎和咳嗽等上呼吸道感染癥狀,。部分病人有此期表現(xiàn),。
1.2敗血癥期:常無前驅(qū)癥狀,惡寒,高熱,頭痛,嘔吐,乏力, 肌肉酸痛,神志淡漠等。70%病人出現(xiàn)瘀點,瘀斑,。
1.3.腦膜炎期:多與敗血癥期癥狀同時出現(xiàn),。發(fā)病后24小時,除高熱及毒血癥外,主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：劇烈頭痛、嘔吐,，可呈噴射性,，煩躁不安，腦膜刺激征陽性：出現(xiàn)頸項強直,、布氏征和克氏征陽性,。顱壓增高明顯者有血壓升高、脈搏減慢等,。嚴重者可進入譫妄,、昏迷。嬰幼兒多不典型,高熱,拒食, 煩躁,啼哭不安外,驚厥,腹瀉及咳嗽較成人多見,。前囟未閉者大多突出,，而腦膜刺激征可能不明顯。
2,、暴發(fā)型 病情兇險,，進展迅速,，6-24小時內(nèi)即可危及生命。
2.1休克型:又稱“暴發(fā)型腦膜炎球菌敗血癥”,。起病急驟,，寒戰(zhàn)、高熱或體溫不升,，嚴重中毒癥狀,短期內(nèi)(12小時內(nèi))出現(xiàn)遍及全身的廣泛瘀點,瘀斑,迅速擴大,或繼以瘀斑中央壞死,。休克為重要表現(xiàn): 面色灰白,唇及指端紫紺,四肢厥冷,皮膚花斑狀,脈細速,血壓下降;易并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)。多無腦膜刺激征,，腦脊液檢查多無異常,。
2.2腦膜腦炎型:主要表現(xiàn)為腦實質(zhì)炎癥和水腫。除有高熱,、頭痛和嘔吐外,，可迅速陷入昏迷,頻繁驚厥,錐體束征陽性;血壓持續(xù)升高。球結(jié)膜水腫,。部分病人出現(xiàn)腦疝(小腦幕切跡疝,枕骨大孔疝),。有瞳孔不等大，對光反應(yīng)遲鈍或消失,?？沙霈F(xiàn)呼吸不規(guī)則，快慢深淺不一或驟停,，肢體肌張力增強等,。
2.3混合型:同時具備休克型和腦膜腦炎型的臨床表現(xiàn)，此型最為兇險,，治療亦較困難,。預(yù)后差，病死率高,。
3,、輕型
臨床表現(xiàn)為低熱、輕微頭痛,、咽痛等上呼吸道感染癥狀,；皮膚粘膜可有少量細小出血點；亦可有腦膜刺激征,。腦脊液可有輕度炎癥改變,。咽培養(yǎng)可有腦膜炎雙球菌。
【實驗室檢查】
1,、血象：白細胞總數(shù)明顯增加,，一般在(10-20)×109/L，中性粒細胞升高在80％-90%以上。
2,、腦脊液檢查：病初或休克型病人,，腦脊液外觀多為澄清，細胞數(shù),、蛋白和糖量尚無改變,，可表現(xiàn)為壓力增高。典型的流腦腦膜炎期,，壓力常增高至200毫米水柱以上，外觀呈渾濁米湯樣甚或膿樣,；白細胞數(shù)明顯增高至1000×106/L以上,，并以多核細胞增高為主；糖及氯化物明顯減少,，蛋白含量升高,。
對臨床有明顯顱壓增高表現(xiàn)者，宜在應(yīng)用甘露醇脫水降低顱壓后再行腰穿,；腰穿時應(yīng)使腦脊液緩慢流出,，必要時腰穿針芯不要全部拔出，以免因腦脊液流出過快,、過多而發(fā)生腦疝,。
3、細菌學(xué)檢查：
3.1涂片：取皮膚瘀點處的組織液或離心沉淀后的腦脊液做涂片染色,?？稍谥行粤＜毎麅?nèi)、外,，有革蘭陰性腎形雙球菌,，陽性率約60％-80%。
3.2培養(yǎng)：取瘀斑組織液,、血或腦脊液,，進行培養(yǎng)。應(yīng)在使用抗菌藥物前培養(yǎng),。
4,、血清免疫學(xué)檢查：常用對流免疫電泳法、乳膠凝集試驗,、反向間接血試驗,、ELISA法等進行抗原檢測，主要用于早期診斷,，陽性率均在90%以上,。
【診斷】
1、疑似病例
1.1有流腦流行病學(xué)史：冬春季節(jié)發(fā)病（2-4月為流行高峰）,，1周內(nèi)有流腦病人密切接觸史,，或當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生或流行；既往未接種過流腦菌苗,。
1.2臨床表現(xiàn)及腦脊液檢查符合化膿性腦膜炎表現(xiàn),。
2、臨床診斷病例
2.1有流腦流行病學(xué)史,。
2.2臨床表現(xiàn)及腦脊液檢查符合化膿性腦膜炎表現(xiàn),，伴有皮膚粘膜瘀點、瘀斑,?；螂m無化腦表現(xiàn)，但在感染中毒性休克表現(xiàn)的同時伴有迅速增多的皮膚粘膜瘀點,、瘀斑,。
2.3確診病例
在臨床診斷病例基礎(chǔ)上，細菌學(xué)或流腦特異性血清免疫學(xué)檢查陽性,。
【鑒別診斷】
從國內(nèi)發(fā)表的流腦誤診病例報告來看,，流腦誤診為其它疾病的，前3位分別為上感,、其它原因的敗血癥,、各種原因的紫癜。而其它疾病誤診為流腦的,，前3位分別為：其它細菌所致的化膿性腦膜炎,、結(jié)核性腦膜炎、腦膿腫,。從誤診病例的年齡分布分析,，嬰幼兒多為上感、高熱驚厥,、敗血癥,、嬰兒腹瀉，在成年病人中則多為其它細菌所致的化膿性腦膜炎,、結(jié)核性腦膜炎等,。上述疾病在流腦的診斷鑒別診斷時應(yīng)重點考慮。此外,，還應(yīng)與流行性乙型腦炎和其他病毒性腦膜炎和腦炎鑒別,。
【治療要點】
流腦，尤其是暴發(fā)型流腦病情進展迅速,，主要死因為敗血癥導(dǎo)致的休克,、DIC和腦水腫腦疝。因此，及早的診斷,、嚴密的病情觀察是本病治療的基礎(chǔ),。對疑似病例要按呼吸道傳染病隔離。
1,、普通型的治療
1.1病原治療：盡早應(yīng)用敏感并能透過血腦屏障的抗菌藥物,。
1.1.1青霉素G：尚未發(fā)現(xiàn)明顯耐藥。為治療流腦首選抗菌藥物,，宜大劑量使用,，以使腦脊液含量達到有效濃度。成年人：20萬IU/kg/d（可用320萬IU－400萬IU/次,，靜脈滴注,，q8h）；療程5-7天,。兒童：20萬IU-40萬IU/kg/d，分3-4次靜脈滴注,；療程同成人,。
1.1.2 氯霉素：成年人：2-3g/d，兒童40-50mg/kg/d分次靜脈滴注,；療程5-7天,。重病人可聯(lián)合應(yīng)用青、氯霉素,。在應(yīng)用過程中應(yīng)注意其對骨髓造血功能的抑制作用,。
1.1.3頭孢菌素：首選頭孢曲松鈉?？咕钚詮?，療效類似于青霉素，但價格較高,，宜用于不能應(yīng)用青霉素的重癥病人,。成年人和12歲以上兒童：2-4g/d，分1-2次靜脈滴注,。兒童：75-100 mg/kg/d,。療程均為3-5天。應(yīng)用過程中,，應(yīng)注意二重感染的發(fā)生,。也可選用頭孢呋腭，劑量3-9g/d,，兒童200mg/ kg,，可分4次靜脈滴注，療程3-5天。
1.2對癥治療：應(yīng)保證熱量及水電解質(zhì)平衡,。高熱時可用物理降溫和藥物降溫,；顱內(nèi)高壓時予20%甘露醇1-2g/kg，快速靜脈滴注,，根據(jù)病情4-6小時一次,，可重復(fù)使用，應(yīng)用過程中應(yīng)注意對腎臟的損害,。
2,、暴發(fā)型流腦的治療
2.1 休克型治療
2.1.1 盡早應(yīng)用抗菌藥物：可聯(lián)合應(yīng)用青、氯霉素,，或頭孢曲松鈉,，頭孢呋腭用法同前，但首劑應(yīng)加倍,。
2.1.2 迅速糾正休克：①擴充血容量及糾正酸中毒治療：最初1小時內(nèi)成年人1000ml,，兒童10-20ml/kg，快速靜脈滴注,。輸注液體為5%碳酸氫鈉液5ml/kg和低分子右旋糖酐液,。此后酌情使用晶體液和膠體液，24小時輸入液量2000-3000 ml之間,，兒童為50-80ml/kg,，其中含鈉液體應(yīng)占1/2左右，補液量應(yīng)視具體情況,。原則為“先鹽后糖,、先快后慢”。根據(jù)監(jiān)測血pH值或CO2結(jié)合力,，用5％碳酸氫鈉液糾正酸中毒,。 ②血管活性藥物應(yīng)用：在擴充血容量和糾正酸中毒基礎(chǔ)上，正確使用血管活性藥物以糾正異常的血液動力學(xué)改變和改善微循環(huán),，常用的藥物為山莨菪堿,、多巴胺、間羥胺等,。
2.1.3 DIC的治療：如皮膚瘀點瘀斑迅速增多及擴大融合成大片瘀斑,，且血小板急劇減少，凝血酶原時間延長,，纖維蛋白原減少時應(yīng)高度懷疑有DIC,，宜盡早應(yīng)用肝素，劑量為0.5-1.0mg/kg,，加入10%葡萄糖液100ml靜脈滴注,，以后可4-6小時重復(fù)一次,。應(yīng)用肝素時，用凝血時間監(jiān)測,，調(diào)整劑量,。要求凝血時間維持在正常值的2.5-3倍為宜，如在2倍以下,，可縮短間隔時間,，增加劑量，如超過3倍,，可延長間隔時間或減少劑量,。如有明顯出血，可輸入有肝素抗凝的新鮮血,。肝素治療持續(xù)到病情好轉(zhuǎn)為止,。
2.1.4 腎上腺皮質(zhì)激素的使用：適應(yīng)癥為毒血癥癥狀明顯的病人。有利于糾正感染中毒性休克,。氫化考的松200-500mg/日,，兒童劑量為8-10mg/kg/d。靜脈注射,，一般不超過3天,。
2.2腦膜腦炎型的治療
2.2.1抗菌素的應(yīng)用：同上。
2.2.2及時發(fā)現(xiàn)和防治腦水腫,、腦疝：治療關(guān)鍵是及早發(fā)現(xiàn)腦水腫，積極脫水治療,，預(yù)防發(fā)生腦疝,。可用甘露醇治療,，用法同前,，此外還可使用白蛋白、速尿,、激素等藥物治療,。
2.2.3 防治呼吸衰竭：在積極治療腦水腫的同時，保持呼吸道通暢,，必要時氣管插管,，使用呼吸機治療。
2.3混合型的治療
此型病人病情復(fù)雜嚴重,，治療中應(yīng)積極治療休克,，又要顧及腦水腫的治療。因此應(yīng)在積極抗感染治療的同時,，針對具體病情,，有所側(cè)重,，二者兼顧。
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