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拉沙熱診斷和治療方案
一,、病原學
拉沙病毒屬于沙粒病毒科,，病毒直徑約80-150 nm（平均100 nm），有包膜,。拉沙病毒的基因組為2條雙義單股負鏈RNA（S和L）,，S片段全長3.5 kb，編碼病毒的核蛋白（NP）和包膜糖蛋白（GP1,、GP2）,，L片段全長7.2 kb，編碼病毒RNA多聚酶和Z蛋白,。
拉沙病毒可在Vero細胞中繁殖,，也可以感染多種動物如小鼠、倉鼠,、豚鼠,、恒河猴等。
拉沙病毒對理化因素的抵抗力較弱,，對酸,、熱、紫外線,、脂溶劑,、去污劑等敏感。
二,、流行病學
（一）傳染源,。
拉沙病毒在自然界中的主要傳染源和宿主為嚙齒動物,，以多乳鼠（Mastomys natalensis）為主，其次還有黑家鼠（Rattus rattus）和小鼷鼠（Mus minutoides）,。多乳鼠感染拉沙病毒并不發(fā)病,，但在其排泄物（如尿和糞便等）中含有病毒。
感染拉沙熱的病人和隱性感染者亦為傳染源,，可導致醫(yī)院內感染,。
（二）傳播途徑。
拉沙熱為人畜共患疾病,，人主要通過接觸受染動物及其排泄物而感染,。也可通過直接接觸拉沙熱患者的血液、尿,、糞便或其他身體分泌物,，以及通過污染的針頭等感染。拉沙病毒可發(fā)生人際傳播或醫(yī)院內感染,。尚無證據(jù)表明人與人之間可通過空氣傳播,。
（三）人群易感性。
人對拉沙病毒普遍易感,，隱性感染及輕癥病例占多數(shù),。
（四）流行特征。
1．地區(qū)分布：拉沙熱主要分布于幾內亞,、利比里亞,、塞拉利昂和尼日利亞等西非國家，在布基納法索,、中非共和國,、岡比亞、加納,、科特迪瓦,、馬里、塞內加爾等國家也存在拉沙病毒感染的血清學證據(jù),。據(jù)估計,，每年新發(fā)病例數(shù)達100 000人以上，其中約1000-3000人死亡（病死率1-3%）,，住院患者的病死率為15-25％,。
2．人群分布：任何年齡均可感染發(fā)病，無性別,、職業(yè)和種族差異。
3．季節(jié)分布：無明顯的季節(jié)性,，全年均可流行,。
4．輸入性：自1969年以來,，美國、英國,、德國,、荷蘭、以色列,、日本,、加拿大等國家均有輸入性病例的發(fā)生。
三,、發(fā)病機制與病理改變
（一）發(fā)病機制,。
拉沙熱的發(fā)病機制尚未完全闡明。目前認為拉沙病毒可通過損傷的皮膚或黏膜侵入,，進入淋巴系統(tǒng)和血液循環(huán),。病毒在咽部淋巴組織內增殖，出現(xiàn)咽炎癥狀,。導致多器官損傷的主要機制為病毒直接作用,，以肝損傷最常見。出血原因主要為血小板和內皮細胞功能喪失所致,。拉沙病毒可感染人樹突狀細胞（DC）和巨噬細胞（MP）,，但不引起DC、MP細胞凋亡,。拉沙熱患者血清中炎性介質升高,，如IL-8、干擾素誘導蛋白-10（IP-10）,、IFN-γ,、IL-12、IL-6,、RANTES等,。在致死性患者中，IL-8水平較低或檢測不到,。IP-10可通過抑制內皮細胞功能,，趨化T細胞和NK細胞參與感染和休克。重癥病例表現(xiàn)為細胞免疫反應受到抑制,。
（二）病理改變,。
本病病例尸檢資料較少，現(xiàn)有的少數(shù)病理所見多為非特異改變,。肝臟為主要靶器官,。肝臟腫大、切面蒼白。肝索和肝竇狀隙可見凋亡小體,。電鏡下肝臟細胞內可見大量的拉沙病毒顆粒,。肝細胞質致密可見嗜酸性包涵體，胞核固縮或消失,。肝小葉內點,、灶狀壞死、出血,，但其網(wǎng)狀組織構架完好,。炎癥細胞較少，可見到枯否細胞,。
心,、肺、腎,、腦等器官可見充血,、水腫。
淋巴結單核吞噬細胞增生,，皮質,、濾泡淋巴細胞減少。
四,、臨床表現(xiàn)
潛伏期：6-21天,，平均10天。
起病較緩,，發(fā)熱,，寒戰(zhàn)、全身不適,，虛弱,，頭痛、咽痛,、咳嗽,、彌漫性肌痛。少數(shù)病例在病程第2周在面,、頸,、軀干和臀部出現(xiàn)微小的斑丘疹。胸骨后疼痛,、肝區(qū)觸痛明顯,。發(fā)熱一般持續(xù)7-17天，第2-4周開始恢復,，多數(shù)患者周身虛弱乏力并持續(xù)數(shù)周,。
少數(shù)患者（5-20％）在病程3-6天上述表現(xiàn)加重,。病程后期可出現(xiàn)腦膜腦炎，可表現(xiàn)為震顫,、肌陣攣性抽搐,、癲癇樣發(fā)作、定向力障礙,、癡呆、嗜睡,、昏迷等,，致死性病例表現(xiàn)為多臟器功能障礙、衰竭,。
文獻報道,，重癥兒童病例可出現(xiàn)嚴重全身水腫、口唇起泡,、腹脹和出血等,，病死率高。
恢復期可出現(xiàn)短暫性頭發(fā)脫落,、步態(tài)不穩(wěn),、共濟失調、聽覺神經損傷等,。
后遺癥：主要為神經精神系統(tǒng)后遺癥,，如聽覺異常、耳聾,，前庭功能障礙,，幻覺、癡呆,、躁狂,、抑郁等。
五,、實驗室檢查
（一）一般檢查,。
１．血常規(guī)檢查：重癥病例白細胞計數(shù)及中性粒細胞升高。
２．尿常規(guī)檢查：約2/3病例有蛋白尿,。
３．生化檢查：可有AST,、ALT、BUN升高,。
（二）血清學檢查,。
1. 血清特異性IgM抗體：多采用IgM捕捉ELISA的方法檢測。IgM抗體一般于發(fā)病后第2周出現(xiàn),。
2. 血清特異性IgG抗體：采用ELISA,、免疫熒光法（IFA）等方法檢測,，但IFA的敏感性較ELISA差。一般情況下,，發(fā)病后第3周出現(xiàn)IgG抗體,。
（三）病原學檢查。
1. 血清中特異性抗原：多采用ELISA法檢測,。一般情況下,，拉沙病毒抗原于發(fā)病后第1周出現(xiàn)。
2. 核酸檢測：采用RT-PCR等核酸擴增等方法檢測,。病程5天內大多數(shù)患者的血清中可檢測到病毒核酸,發(fā)病后30天內在半數(shù)以上患者中仍可檢到,。
3. 病毒分離：采集發(fā)病14天內患者血清或全血標本，用Vero細胞進行病毒分離,。
六,、診斷及鑒別診斷
（一）診斷依據(jù)。
1. 流行病學資料：生活在拉沙熱流行地區(qū)或3周內有疫區(qū)旅行史,。
2. 臨床特點：發(fā)熱,、咽炎、胸骨后疼痛和蛋白尿可作為早期診斷線索,。
3. 實驗室檢查：（1）血清中特異性病毒抗原陽性,；（2）血清特異性IgM抗體陽性；（4）恢復期血清特異性IgG抗體滴度比急性期有4倍以上增高,；（5）從患者標本中檢出拉沙病毒RNA,；（4）從患者標本中分離到拉沙病毒。
（二）診斷,。
1. 疑似病例：具有流行病學史和臨床表現(xiàn),。
2. 確診病例：疑似或臨床診斷基礎上具備診斷依據(jù)中實驗室檢查任一項者。
（三）鑒別診斷,。
本病應與流感,、瘧疾、傷寒,、黃熱病,、其他病毒性出血熱如埃博拉出血熱等鑒別。
七,、治療
本病無特效藥物治療,，主要為對癥處理。應采取嚴密隔離至少3-4周,。
（一）對癥支持治療,。
臥床休息，水電解質平衡,，補充血容量,、防治休克,，密切觀察心肺功能，監(jiān)測血壓,、腎功能,，繼發(fā)細菌感染時使用抗生素。
（二）抗病毒治療,。
利巴韋林（ribavirin）：發(fā)熱期均可使用,，應盡早應用，病程1周內接受治療可降低病死率,。
首選靜脈給藥,。成人首劑30 mg/kg，最大劑量不超過2 g,。之后每6小時給藥一次，劑量16 mg/kg,，每次最大劑量不超過1 g,，持續(xù)4 天。再改為8 mg/kg,，每次最大劑量不超過0.5 g,，連續(xù)6 天。兒童按體重給藥,，和成人同,。
口服。成人首劑2 g,，之后按體重：＞75 kg者,，1200 mg/d，分2次,，＜75 kg者,，1000 mg/d，分2次（上午400,，下午600）,，連續(xù)10天。兒童30 mg/kg,，一次服,，之后15 mg/kg/d，分2次,，持續(xù)10天,。
（三）免疫血漿。
1969年就開始使用免疫血漿治療,，但除了在免疫血漿的獲得,、檢測,、控制、儲存等方面存在困難外,，免疫血漿的療效在動物實驗中相對有限,。可使用免疫血漿1-2單位/次,，10-12小時可見效,。
八、預后
大部分病例預后良好,，少數(shù)可遺留聽力喪失等后遺癥,。病死率小于1%，重癥病例病死率約為15-25%,，孕婦感染后病死率較高,。
九、預防
拉沙熱的預防主要采取以下措施,。
（一）控制傳染源,。
主要為滅鼠和環(huán)境整治，降低鼠密度,。
（二）切斷傳播途徑,。
主要為防鼠，避免直接接觸鼠類及其排泄物,。
（三）保護易感人群,。
目前尚無可供使用的疫苗，主要采取個體防護措施,，家庭成員和醫(yī)務人員避免接觸患者血液,、體液和排泄物。
來源：http://www.moh.gov.cn/mohwsyjbgs/s3577/200807/37382.shtml
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