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寨卡病毒病入戶調(diào)查登記表
發(fā)布時間：2016-03-29
信息來源：
點擊量：
調(diào)查點名稱：_________________調(diào)查人：________________聯(lián)系電話：__________________調(diào)查日期：_________年______月______日
| 門牌號 |
戶主 姓名 |
戶內(nèi)居住人口數(shù) |
家庭成員姓名 |
性別 |
年齡 |
職業(yè) |
是否出現(xiàn)以下癥狀 |
發(fā)病日期 |
最近14天外出情況 |
是否接受采樣檢測 |
采樣檢測結(jié)果 |
是否列入病例管理 |
備注 |
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| 皮疹 |
發(fā)熱 ℃ |
肌肉痛 |
關(guān)節(jié)痛 |
結(jié)膜炎 |
其他社區(qū),、村 |
外市 |
外省 |
國外 |
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填寫說明：1. 癥狀：如有相應(yīng)癥狀,，則填寫出現(xiàn)日期,；2. 外出史：如有外出，則填地址,；3. 如有聯(lián)系方式請?zhí)钤趥渥凇?/span>
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